「2025年の介護⇒（出来るだけ長く暮らす介護）」のセミナー申込みフォームです。
＊必須項目は必ずご入力ください
Japan
■クーポン（プロモーションコード）をお持ちの場合はご入力ください
■お名前（漢字） （必須）
■お名前（フリガナ） （必須）
■郵便番号（1段目に前半3桁、2段目に後半4桁で入力してください） （必須） -
■ご住所1（自動入力されます）
■ご住所2（番地以下を入力してください） （必須）
■お電話番号（ハイフン"-"なしで入力してください） （必須）
■メールアドレス （必須）
＊クレジットカード決済で登録するメールアドレスをご入力ください
■メールアドレス 確認用 （必須） ＊入力メールアドレスにご案内を差し上げます。正しいメールアドレスをご記入ください。
■性別 （必須） 男性女性回答しない
■年齢 （必須） 39歳以下40歳代50歳代60歳代70歳以上
■職業 （必須） 会社員・公務員自営業無職その他（下記にご入力ください）
その他職業
今回のセミナーは、オンライン（ZOOM）のみの開催です。
ZOOM参加時の表示名がお申込みの名前と違う場合は下記に「表示名」をご入力ください
■無料相談希望 （必須） 希望する希望しないイベント終了後に決めたい
■相談内容（希望する場合）
■今回のイベントはどのように知りましたか （必須） HPを見てFacebookを見てKFSCからのお知らせBAAからのお知らせ友人・知人の紹介（下記に友人・知人名をご入力ください）新聞折込チラシその他の媒体（下記に媒体名をご入力ください）
知人・友人名、媒体名
■自由記入欄（任意）
個人情報の取り扱いに同意するチェック （必須）
個人情報保護方針についてはこちらをご覧ください
送信ボタンをクリックすると、参加費支払いサイトに移動します。クレジットカードでのお支払いをお願いいたします。 クーポンコードをお持ちの方はお手元にご準備ください。
Δ
TOPページに戻る
